FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis. En pocos casos, Mycobacterium bovis podría causar enfermedad de humanos. Ambos inducen tuberculosis en humanos y en ganado vacuno.
La tercera bacteria es la mycobacterium lepra, que produce lepra en humanos.en las infecciones clínicas, las bacterias clínicas habitan en el medio intracelular. En la mayor parte de los casos solo se afectan los pulmones, pero también podrían afectarse otros tejidos, como hueso, articulaciones, órganos urogenitales y meninges.
Mycobacterium tuberculosis diferencia de otras bacterias en otros sentidos: por fuera de la pared celular de peptidoglucanos cuenta con varias capas lipídica, que confieren a la bacteria una superficie casi celosa y evitan que muchos fármacos penetren. También evita que las bacterias se tiñan con tinción Gran ordinaria.
Estas bacterias se clasifican como bacilos acido-alcohol resistentes debido a que pueden teñirse con un pigmento especial que no se elimina al aplicar solución de ácido clorhídrico y alcohol.
Estas bacterias tienen un tiempo de replicación inusualmente largo (18 a 24 h), en comparación con E. coli, que se divide cada 30 min. En consecuencia, toma entre 2 y 4 semanas cultivarlas, pero en casos extremos podrían requerirse hasta diez semanas antes de tener resultados positivos en el cultivo. De ahí que exista u periodo prolongado entre la inoculación y la manifestación clínica de la enfermedad.
El periodo de incubación de la tuberculosis es largo, entre 6 y 9 meses con fármacos eficaces, pero hasta dos años si deben utilizarse fármacos menos activos. De ser posible, deben emplearse agentes bactericidas. Debido a que el microorganismo es intracelular, los medicamentos deben penetrar las células para ejercer su acción. Puesto que el tratamiento es largo y tiene efectos adversos, su cumplimiento es deficiente.
Varios de los fármacos eficaces contra la tuberculosis también son efectivos contra otros microorganismos, pero se utilizan solo en la tuberculosis para reducir el riesgo de resistencia. Las infecciones clínicas se tratan con varios fármacos administrados en forma simultánea. Esta también evita el desarrollo de resistencias.
La tuberculosis es un problema global considerable. La Organización Mundial de la Salud calcula que cerca de 30 millones de personas murieron por esta enfermedad durante el decenio de 1993 a 2003. En la actualidad, M. tuberculosis es la principal causa aislada de muerte de tipo infeccioso en el mundo, y provoca alrededor de 3 millones de muertes anuales.
FARMACOS COMUNES
Los fármacos antifímicos (antituberculosos) se denominan muchas veces tuberculostáticos. Este nombre provoca confusión debido a que muchos de los fármacos más recientes tienen efecto bactericida. La estrategia usual para el tratamiento de la tuberculosis consiste en uso de tres fármacos de manera simultánea durante los dos primeros meses. De ahí en adelante se utilizan dos medicamentos hasta completar el periodo de tratamiento (6 a 9 meses).
La isoniazida, rifanpicina y pirazinamida se consideran fármacos de primera línea.
El etambutol y estreptomicina son de segunda línea, en tanto otros se utilizan cuando existe resistencia bacteriana. La resistencia es común contra los fármacos de primera línea, pero la resistencia cruzada es muy rara.
ISONIAZIDA
MECANISMOS DE ACCION Y EFECTOS. Es probable que la isaniazida actué mediante inhibición de la síntesis de ácidos grasos importantes de la membrana citoplásmica de la bacteria.
Su efecto es bactericida en microorganismos con crecimiento activo.
FARMACOCINETICA. La isoniazida se absorbe bien tras la administración oral, y se distribuye hacia todos los comportamientos tisulares, incluyendo el sistema nervioso central y las áreas con necrosis caseosa. Las bacterias fagocitadas también se afectan.
Su metabolismo ocurre por acetilación hepática. La tasa de acetilación se determina por vía genérica. La mitad de las personas de Reino Unido son acetiladores rápidos (t ½ isoniazida ~ 1h), en tanto la otra mitad está formada por acetiladores lentos (t ½ ~ 3h). Los acetiladores rápidos y los lentos alcanzan concentraciones distintas durante el sostén con dosis estándares del fármaco. Es útil saber el tipo de acetilación que caracteriza a un individuo para administrar una dosis ajustada. La isoniazina inhibe enzimas que participan en la eliminación de varios anticonvulsivos y warfarina, con lo que hace que estos medicamentos adquieran niveles altos inesperados.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO. La isonizina parece actuar sobre las micobacterias.
RESISTENCIA. Si se usa sola se desarrolla resistencia con rapidez. De ahí que deba utilizarse siempre junto con otros antifimicos. La resistencia se presenta porque las bacterias desarrollan propiedades que impiden que el fármaco se acumule en su interior.
EFECTOS ADVERSOS Y MEDIDAS PRECAUTORIAS. Los efectos comunes más adversos son reacciones alérgicas en la piel. Los efectos adversos graves son raros, y tienen relación con la dosis y la duración de la terapia. Incluyen daño hepático y renal, y afección de la producción de las células sanguíneas en la medula ósea. Loa acetiladores lentos son los más vulnerables debido a que alcanzan niveles farmacológicos mayores con dosis ordinarias. También se presenta polineuropatía periférica, que se atribuye a concentración baja de vitamina B6 en el plasma. La pidiroxina (vitamina B6) se administra de manera profiláctica para evitar tales efectos adversos.
RIFAMPICINA
Se utiliza siempre en combinación con otros antifimicos para tratar la tuberculosis.
MECANISMOS DE ACCION Y EFECTOS. Impide la síntesis proteínica al bloquear la polimerasa del RNA dependiente de DNA, que se requiere para la transcripción. Tiene toxicidad selectiva contra bacterias debido a que no afecta a la polimerasa del RNA en las células eucariotas.
FARMACOCINETICA. Su absorción es suficiente y tiene distribución adecuada en todos los tejidos después de la administración oral. También tiene acción sobre las bacterias fagocitadas. La sustancia madre se metaboliza en el hígado, y su metabolito primario es el que tiene efectividad contra las micobacterias.
La rifampicina induce a la las enzimas del sistema del citocromo P450, lo que hace que se reduzca la vida media y efectos de diversos fármacos, con la digitoxina, anticonvulsiva y anticoagulantes, y de la propia rifampicina. El metabolismo de los estrógenos se incrementa, de tal forma que los anticonceptivos orales se vuelven insuficientes para prevenir el embarazo, y podría hacerse necesaria la recomendación de medidas anticonceptivas alternativas.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO. En la actualidad, la rifampicina es el antifimico más eficaz que se conoce, y también es activa contra la mayor parte de las bacterias gampositivas y gramnegativas. Se utiliza para la profilaxis en individuos con contacto estrecho con pacientes que padecen meningitis meningococica o debida a Haemophilus influrnzae.
RESISTENCIA. Se desarrolla rápido si el fármaco se administra solo, mediante selección de mutantes resistentes.
EFECTOS ADVERSOS Y MEDIDAS PRECAUTORIAS. Sus efectos adversos incluyen reacciones alérgicas en piel, fiebre y alteraciones de la función intestinal. En pacientes con enfermedad hepática se ha observado daño hepático mortal si el tratamiento es prolongado; de ahí que deba vigilarse en forma cuidadosa la función hepática.
En mujeres embarazadas debe evaluarse la administración de medicamentos alternativos. El uso del fármaco en animales de experimentación causa efectos teratogénicos, y existen informes sobre incremento del riesgo de deformidades y muerte intrauterina en humanos.
PIRAZINAMIDA. Es un antifimico efectivo cuyo uso principal es la fase preliminar del tratamiento. Tiene efecto bactericida, pero su mecanismo de acción se desconoce.
Su absorción es buena tras la administración oral y se distribuye en la mayoría de los tejidos, lo que incluye a macrófagos y otras células que contienen bacterias fagocitadas. Su eliminación ocurre mediante filtración glomerular. La resistencia se desarrolla con rapidez cuando el fármaco de administra solo.
Náuseas, vómito y fiebre son sus efectos adversos más comunes. Se presenta toxicidad cuando el medicamento se utiliza durante un periodo prolongado o en dosis altas.
Podrían presentarse dolores articulares debido a que la pirazinamida compite con el ácido úrico por su mecanismo de eliminación, y esto provoca incremento de la concentración de esta última en el plasma.
ETAMBUTOL. Tiene efecto bacteriostático, pero su mecanismo de acción tampoco se conoce. Se absorbe en forma adecuada tras la administración oral, y se distribuye a la mayor parte de los tejidos. Solo las micobacterias son sensibles. Se desarrolla resistencia con rapidez cuando se utiliza con monoterapia.
Provoca efectos adversos con frecuencia. La inflamación del nervio óptico es el más significativo, con trastornos de percepción de colores y reducción de la agudeza visual.
Este efecto adverso tiene relación con la dosis y la duración del tratamiento, y ocurre sobre todo si la función renal es limitada. Si el fármaco se suspende de manera oportuna, el daño es reversible.
ESTREPTOMICINA
Se analiza en la selección sobre aminoglucócios.
FARMACOS CONTRA MICOPLASMAS
Los micoplasmas son microorganismos unicelulares que carecen de paredes celulares pero tienen membrana citoplasmática. Su tamaño es el de virus grandes y se ubican dentro de las células. Estos organismos tienen sus propias vías metabólicas, pero deben recibir diversos factores de crecimiento. La mayoría de las especies son aeróbicas, pero algunas son anaeróbicas facultativas.
Las infecciones por micoplasmas afectan con más frecuencia las vías respiratorias y el sistema urogenital. La neumonía por micoplasma se caracteriza por síntomas más leves que los de las neumonías bacterianas comunes, con inicio lento, tos persistente y febrícula. Las infecciones por micoplasma en el sistema urogenital suelen deberse a Ureaplasma urealyticum. Tales infecciones en mujeres embarazadas podrían causar infección intrauterina y parto prematuro.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El objetivo terapéutico en las infecciones por micoplasma es la inhibición de la síntesis proteínica. Los micoplasmas son sensibles a tetraciclinas y eritromicina.
FARMACOS CONTRA CLAMIDIAS
Las clamidias tienen paredes celulares, pero carecen de vías metabólicas propias, por lo que debe vivir en el medio intracelular. Existen tres especies de clamidias que inducen enfermedad en humanos:
- C. trachomatis infecta la mucosa del sistema urogenital. En las mujeres es común que se asocie a salpingitis, que puede causar infertilidad. Los hombres son portadores asintomáticos. C. trachomatis también infecta la conjuntiva y produce tracoma, que puede causar ceguera si no se recibe tratamiento.
- C. pneumoniae produce infecciones en las vías respiratorias. La mayoría de los casos evoluciona sin sintomatología.
- C. psittaci rara vez causa infección, que suelen transmitir las aves y que se manifiesta como infecciones de vías respiratorias.
La infección por clamidiasis se desarrolla en dos fases. La primera corresponde al cuerpo elemental, capaz de sobrevivir en el medio extracelular y que contribuye la forma infectante. La segunda fase corresponde al cuerpo reticular, que vive en el medio intracelular
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento tiene por objetivo bloquear la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. Las infecciones urogenitales responden bien a la azitromicina y eritromicina, que se unen a los ribosomas bacterianos y afectan la síntesis proteica. Las infecciones sin complicaciones pueden tratarse con una sola dosis de azitromicina debido a que el fármaco tiene vida media prolongada, de 2 a 4 días. Los macrólidos se analizan antes.
Las tetraciclinas son una alternativa adecuada. Inhiben la síntesis de proteínas al impedir que el tRNA se una al ribosoma.
La combinación de trimetroprim-sulfametoxasol, que inhibe la síntesis de acidos nucleicos, también es efectiva.
FÁRMACOS CONTRA RICKETTSIAS
Son microorganismos intracelulares. Tienen una pared celular que asemeja la de bacterias gramnegativas. No son capaces de metabolizar muchas de las sustancias que requieren y por ello deben adquirirlas del medio.
A excepción de Coxiella, todas las rickettsias se transmiten en las heces de insectos y penetran al organismo a través de heridas abiertas o mordeduras de insectos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento busca inhibir la síntesis de proteínas. Las rickettsias son sensibles a las tetraciclinas y al cloranfenicol.
Las vacunas y la higiene personal adecuada son estrategias importantes para prevenir la diseminación de piojos y otros insectos que portan a estos microorganismos.
ANTIMICOTICOS
Las especies de hongos que causan enfermedad en humano pueden clasificarse en tres grupos:
- Levaduras
- Hongos filamentosos
- Especies dimorfas - un hibrido entre levaduras y hongos filamentosos
Las infecciones por hongos se denominan micosis. Las micosis pueden ser sistémicas, con infección de tejidos y órganos profundos, y locales en piel, cabello, uñas y mucosas.
La defensa inmunológica celular es particularmente activa en el combate de las infecciones micóticas. La limitación de las defensas inmunológicas celulares incrementa el riesgo de este tipo de infecciones. Debido a que las bacterias y hongos compiten entre sí por las condiciones de crecimiento, el uso de antibióticos con amplio espectro también aumenta el riesgo de infección micótica.
FARMACOSQUE SE UTILIZAN EN INFECCIONES MICOTICAS
Los hongos son células eucariotas. La membrana plasmática de las células eucariotas se mantiene estable gracias a la presencia de esteroles. Las células de los hongos contienen ergosterol, en tanto las humanas contienen colesterol. Las diferencias entre el ergosterol y el colesterol hace posible su toxicidad selectiva contra los hongos. No obstante, debido a cierta similitud entre ergosterol y colesterol, los fármacos efectivos contra hongos podrían dañar también a las células humanas.
Los antimicóticos actúan de manera selectiva al:
- Tener afinidad mayor por el ergosterol que por el colesterol
- Inhibir la síntesis de ergosterol
- Bloquear las vías metabólicas del hongo
Los hongos carecen de los peptidoglucanos que se encuentran en las bacterias y estos son blancos de ataque de algunos antibióticos. De ahí que los antibióticos ß- lactámicos no tengan efecto alguno sobre los hongos.
Es importante resaltar en la infección sistémica, los fármacos deben administrarse por esta vía para infecciones locales, podrían administrarse por vía tópica o sistémica.
CLASIFICACION DE LOS ANTIMICOTICOS DE ACUERDO CON SU EFECTO
Los antimicóticos que se utilizan en la actualidad actúan sobre la membrana celular del hongo, al unirse al ergosterol y dañar la membrana evitando su síntesis, o bloqueando procesos metabólicos, de tal manera que se impide su división celular.
ANFOTERICINA Y NISTATINA
La anfotericina y la nistatina se unen al engosterol, de manera que se forman poros en la membrana celular del hongo. El escape de potasio y magnesio a través de esos orificios altera el metabolismo del hongo y provoca daño y muerte celular.
La anfotericina es un antimicótico eficaz con espectro amplio que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de micos sistémica, a pesar del riesgo que conlleva de efectos adversos graves. Actúa sobre la mayor parte delas levaduras y hongos filamentosos que causan enfermedad clínica.
FARMACOCINETICA. Su absorción intestinal es deficiente. Por esta causa, la administración oral se reserva para infecciones del tubo gastrointestinal. En las infecciones sistémicas, la anfotericina se administra mediante infusión IV lenta. Su distribución tisular suele ser buena, pero atraviesa poca la barrera hematoencefalica. Es común administrarla junto con flucitosina o fluconazol en infecciones micoticas graves. La anfotericina se une al colesterol en los tejidos y se libera con lentitud, con vida media de hasta 24 h.
EFECTOS ADVERSOS Y MEDIDAS PRECAUTORIAS
La anfotericina tiene un índice terapéutico estrecho. El paciente debe vigilarse de forma cuidadosa durante el tratamiento, en especial en cuanto a la función renal.
Los escalofríos, fiebre, cefalea, dolor abdominal, náuseas, y vómito son comunes.
Se observa hipopotasemia con frecuencia. En algunos individuos puede ocurrir disminución súbita de la presión arterial.
AMOROLFINA
Es un nuevo fármaco que actúa al bloquear la síntesis de ergosterol en dermatofitos, especies de Candida y otras especies de hongos. La amorolfina es un medicamento adecuado para el tratamiento tópico de las onicomicosis. Podría inducir reacciones locales como eritema, ardor y prurito.
ECONAZOL, CLOTRIMAZOL Y MICONAZOL
Estos antimicóticos permanecen al mismo grupo que el Keterolaco y el Itraconazol, pro debido a su toxicidad solo puede emplearse por la tópica en la piel y membranas mucosas. Son efectivos tanto en infecciones locales por especies de cándida como por dermatofitos, y es raro que sean útiles para el tratamiento de infecciones en el pelo y las uñas. Sus efectos adversos son irritación y prurito en las áreas de aplicación.
FLUCONAZOL
El fluconazol es un medicamento efectivo que bloquea las síntesis de ergosterol. Su absorción tras la administración oral es buena, adquiere contracciones elevadas en los tejidos y atraviesa bien la barrera hematoencefalica. El fluconazol se usa con frecuencia en meningitis micoticas. Su eliminación ocurre a través de los riñones.
Sus efectos adversos más comunes son náuseas y diarrea. Se observan efectos adversos graves en hígado y la piel cuando el fármaco se administra junto con otros antimicóticos.
ITRACONAZOL Y KETOCONAZOL
Estos fármacos se utilizan sobre todo para el tratamiento de micosis superficiales, y se administran tanto por vías sistemáticas como tópica. Actúan bloqueando, y sus efectivos contra dermatofitos y especies de cándida. Para su administración adecuada es por medio de vía oral y por eso se distribuye en todos los tejidos, excepto en el sistema nervioso central.
Ambos medicamentos se metabolizan en el hígado y se elimina por vía biliar. Se informa daño hepático con el uso de Ketoconazol y muertes, o persistir el daño incluso si el fármaco se suspende. Sus efectos adversos son nauseas, vomito, y diarrea. Estos fármacos podrían reducirse al tomarlos fármacos juntos con los alimentos.
TERBINAFINA
Es una antimicótico con espectro amplio que tiene distribución adecuada en la piel queratizinada, y es efectivo contra cándido e infecciones por dermatofitos. Su absorción por las células micoticas induce acumulaciones